PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
No. RM :
Tanggal lahir :
Alamat :
No. Telepon :
PASIEN DAN /ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No. telepon :
Selaku pasien/ wali hukum dengan ini menyatakan persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di RS Mata Achmad Wardi BWI-DD sebagai pasien rawat jalan/ rawat inap tergantung pada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan , perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contoh : wawancara dan pemeriksaan fisik). Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur atau tindakan invasif (contoh : operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri saya memahami dan menyadari bahwa RS Mata Achmad Wardi BWI-DD atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya, dan saya setuju mendapatkan tindakan atau asuhan dari Dokter, Perawat, dan PPA lain serta peserta didik yang ada di RS Mata Achmad Wardi BWI-DD
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi didalam diri saya, termasuk diagnostic, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis RS Mata Achmad Wardi BWI-DD akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada RS Mata Achmad Wardi BWI-DD untuk memberikan informasi tentang diagnostik, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada
1. …………………………………………
2. …………………………………………
3. …………………………………………
III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya mendapat informasi tentang “Hak dan Tanggung jawab pasien” di RS Mata Achmad Wardi BWI-DD melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas serta penjelasan dari staf di bagian pendaftaran.
Saya memahami bahwa RS Mata Achmad Wardi BWI-DD tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang – barang pribadi dan berharga yang dibawa ke RS.
IV. SECOND OPINION
Saya telah diinformasikan bahwa pasien/ keluarga pasien berhak untuk meminta second opinion/ meminta pendapat kedua dalam pelayanan medis terhadap dirinya/ keluarga saya.
V. KEAMANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN
a. Bahwa rumah sakit telah menginformasikan agar tidak membawa barang-barang berharga seperti perhiasan, uang berlebihan, elektronik dll untuk menghindari terjadinya kehilangan/ keamanan selama di rumah sakit.
b. Bahwa rumah sakit mengijinkan keluarga berkunjung diluar jam kunjung sesuai dengan kebutuhannya, termasuk tetapi tidak terbatas pada kelas perawatan tertentu harus lapor dan menukarkan identitas dangan kartu identitas dengan kartu tamu (nametag tamu/ pengunjung).
c. Saya diinformasikan bahwa pasien yang tidak dapat menjaga barang miliknya misalnya pasien gawat darurat, tidak sadar, tindakan bedah rawat sehari, dan pasien yang menyatakan tidak mampu menjaga barang miliknya, pasien tidak ada keluarganya maka dapat menitipkan kepada rumah sakit dengan mengisi formulir penitipan barang milik pasien.
d. Pasien dan keluarga diwajibkan menjaga barang miliknya dan tidak meninggalkan barang tanpa ada yang menjaganya, kehilangan barang yang tidak dititipkan kepada rumah sakit adalah tanggung jawab pribadi.
VI. PELAYANAN SYARI’AH UNTUK PASIEN MUSLIM/MUSLIMAH
Dengan ini saya menyetujui pelayanan syariah yang diberikan oleh petugas rumah sakit meliputi:
a. Penjagaan aurat dengan pemakian hijab, penutup dada ibu menyusui, menutup tirai pada saat tindakan/pemeriksaan.
b. Penjagaan thoharoh dengan pendampingan wudhu atau tayamum
c. Penjagaan ibadah dengan bersedia diingatkan untuk melaksanakan sholat pada saat waktu sholat dan bersedia didampingi petugas kerohanian bila memerlukan.
d. Penjagaan Khalwat dan Ihtilat dengan bersedia selama perawatan ditunggu oleh keluarga (mahramnya).
e. Bersedia mengikuti Kebijakan halal gizi dengan tidak menggunakan peralatan makan untuk makanan selain yang disajikan oleh rumah sakit.
f. Pelayanan sakaratul maut, bersedia untuk pendampingan sakaratul maut (Talqin).
VII. PRIVASI
Saya mengijinkan/tidak mengijinkan (coret salah satu) RS memberi akses bagi : keluarga serta orang-orang yang akan membesuk saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan) : …………………..
VIII. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas RS.

---

A. Hak pasien berdasarkan Undang Undang No 4 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit :

1. Pasien berhak memperoleh Informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
2. Pasien berhak atas pelayanan yang manusiawi, adil, dan jujur
3. Pasien berhak memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai dengan standar profesi kedokteran tanpa diskriminasi
4. Pasien berhak memperoleh Asuhan Keperawatan sesuai dengan standar profesi Keperawatan
5. Pasien berhak dirawat oleh dokter yang secara bebas dapat menentukan pendapat klinis dan pendapat etisnya, tanpa campur tangan pihak luar
6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Pasien memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
8. Pasien berhak atas "Privacy" dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data medisnya
9. Pasien berhak mendapat Informasi yang meliputi :
1. Penyakit yang diderita
2. Tindakan Medik apa yang hendak dilakukan
3. Kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan tersebut dan tindakan untuk mengatasinya
4. Alternative terapi lainnya
5. Prognosanya
6. Perkiraan biaya pengobatannya
10. Pasien berhak menyetujui/memberikan izin atas tindakan yang akan dilakukan oleh dokter sehubungan dengan penyakit yang dideritanya
11. Pasien berhak menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya dan mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung jawabnya sendiri, sesudah memperoleh Informasi yang jelas tentang penyakitnya
12. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai dengan agama / kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lain
14. Pasien berhak atas keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit
15. Pasien berhak mengajkan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya
16. Pasien berhak menerima atau menolak bimbingan moril maupun spiritual
17. Pasien berhak menggugat dan menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit di duga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana
18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undang

B. Kewajiban Pasien berdasarkan Peratu ran Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien, adalah sebagai berikut :

1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
2. Menggunakan fasilitas Rumah Sakit secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak Pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Rumah Sakit
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

C. Tata Tertib Penunggu dan Pengunjung Pasien

1. Menjaga norma susila dan sopan santun
2. Menjaga dan memelihara kebersihan, keindahan dan ketertiban Rumah sakit.
3. Tidak merokok di lingkungan Rumah Sakit.
4. Tidak membawa anak dibawah umur 12 tahun
5. Mematuhi jam kunjungan Rawat !nap di Rumah Sakit (Hari kerja dan Hari Libur : Pagi Pukul 10.00 s.d 11.00 WIB, Sore Pukul 16.00 s.d 20.00 WIB)
6. Penunggu pasien tidak lebih dari 2 (dua) orang
7. Menggunakan kartu identitas penunggu pasien
8. Menggunakan tanda pengenal untuk pengunjung pasien
9. Jika pasien dalam keadaan gawat, pasien boleh ditunggu oleh keluarga pasien dan Petugas BPI (Bimbingan dan Penyuluhan Islam)
10. Penunggu Tidak boleh duduldberbaring/tidur di tempat tidur Pasien
11. Tidak membawa perhiasan, barang berharga dan uang berlebihan. Jika hilang, pihak Rumah Sakit tidak bertanggung jawab.
12. Tidak membawa pulang fasilitas (barang milik) Rumah Sakit.
13. Tidak mencuci pakaian di ruang perawatan/kamar mandi pasien, kecuali mencuci/menjemur di tempat yang telah disediakan Rumah Sakit.
14. Tidak mengganggu barang invetaris Rumah Sakit
15. Bertanggung jawab atas kerusakan barang/alat inventaris Rumah sakit yang ditimbulkan pasien atau pengunggu pasien/keluarga
16. Ketika pasien pulang/keluar dari ruang perawatan, semua barang inventaris Rumah Sakit diserahkan kepada petugas.

Saya Telah Membaca dan sepenuhnya setuju dengan setiap peryataan yang terdapat pada formulit ini dan menandatangi tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.
TANDA TANGAN